労災時 健康保険で受診

従業員が業務中にケガをして、総務担当者に連絡もなく病院に行き健康保険で受診してしまい、後で健康保険から「このケガは業務中のケガではないでしょうか」とお尋ねの文書が届くときがあります。このような場合は、後処理が面倒になることがあるので注意が必要です。 

 

まずは健康保険法
健康保険法第1条では、「労働者の業務外の事由による疾病、負傷、死亡、出産に関する保険給付を行う」と定められており、業務中のケガについては保険給付を行わないことがわかります。

 
健康保険からのお尋ね
月に1度、病院から健康保険(保険者)に対して診療報酬の請求が行われますが、保険者ではこの請求が正しいか否かのチェックを行っています。その中で「業務中のケガ」ではないかと疑われる診療については、会社を通じて被保険者本人に“お尋ねの文書”が届きます。この文書に「業務中」であると回答すると、労災保険の申請を行うように指導を受けることになります。

 
労災保険への移行
業務中のケガの場合、労災申請には「様式5号療養補償給付たる療養の給付請求書」と「様式7号療養補償給付たる療養の費用請求書」があり、様式5号は労災指定病院を経由して労働基準監督署へ提出され、 様式7号は労災指定病院でない医療機関で受診した時などに、 その治療費を労働基準監督署へ請求するものです。保険者から「業務中」と判断された場合、総務担当者は受診した病院と掛け合うことになります。まず、病院側が「様式5号」の処理に応じてくれるか否かです。様式5号の提出を病院側が了解してくれるとそれで処理は完了です。しかし、様式5号の処理を拒まれると、会社は様式7号の処理を行うことになります。そのときの手順としては ①保険者から保険給付された医療費の7割の返還、 ②自己負担分の領収書と①の領収書を合わせて労働基準監督署へ請求となります。その後労働基準監督署からの入金は本人の口座になりますので、①の金額は本人に負担してもらうことになり、これが高額の場合、会社で立て替え返還時に受け取るなど細かな調整が必要になることがあります。

 

   社会保険労務士 花澤 賢治
   社会保険労務士 花澤 賢治

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